Anamnese completa passo a passo: roteiro para estudantes de medicina

1. Identificação e abertura da consulta

Antes de qualquer pergunta clínica, apresente-se, confirme o nome do paciente e estabeleça o tom da consulta.

Nome completo, idade, sexo, cor/raça referida, estado civil, ocupação e procedência. Além do dado em si, essa etapa serve para criar rapport: um cumprimento claro e uma pergunta aberta inicial ("O que trouxe o(a) senhor(a) aqui hoje?") já mostram postura profissional ao avaliador.

2. Queixa principal

Registre a queixa nas palavras do próprio paciente, de forma breve, e use-a como fio condutor do restante da anamnese.

Evite já reformular a queixa em termos técnicos nesse momento ("dor torácica há 3 dias" em vez de "aperto no peito desde anteontem"). Isso é trabalho da história da doença atual, não da queixa principal.

3. História da doença atual (HDA)

Aqui você caracteriza o sintoma principal em detalhe e investiga sintomas associados relevantes para as hipóteses em jogo.

• Início: quando e como o sintoma começou.
• Localização e irradiação: onde exatamente e se o sintoma se espalha.
• Qualidade: como o paciente descreve a sensação.
• Intensidade: em geral medida em escala de 0 a 10.
• Duração e periodicidade: contínuo, intermitente, em crises.
• Fatores de melhora e piora: o que alivia e o que agrava.
• Sintomas associados: o que mais o paciente notou junto ao sintoma principal.

4. Interrogatório sintomatológico (ISDA)

Revisão rápida por sistemas para captar sintomas que o paciente não mencionou espontaneamente, mas relevantes para o diagnóstico diferencial.

Em uma estação cronometrada, o ISDA não precisa (e não deve) percorrer todos os sistemas de forma exaustiva. Direcione as perguntas para os sistemas relacionados à hipótese diagnóstica em investigação.

5. Antecedentes pessoais e familiares

• Antecedentes patológicos: comorbidades, cirurgias prévias, internações, alergias.
• Medicamentos em uso: nome, dose e adesão ao tratamento.
• Antecedentes familiares: doenças relevantes em parentes de primeiro grau.

6. Hábitos de vida

Tabagismo, etilismo, atividade física, alimentação e, quando pertinente ao caso, vida sexual e uso de outras substâncias.

7. Fechamento: hipóteses e orientações

Verbalize as hipóteses diagnósticas construídas a partir da anamnese, explique a conduta ao paciente em linguagem acessível e confirme o entendimento antes de encerrar.

Esse fechamento costuma ser a etapa mais negligenciada sob pressão de tempo. É também um dos itens mais valorizados na rubrica de avaliação, justamente por ser o que o paciente mais lembra da consulta.

Da teoria à execução

Saber essa sequência de cor é o primeiro passo. Conseguir percorrê-la em voz alta, adaptando as perguntas ao caso e ao tempo disponível, é o que a estação realmente cobra.

Praticar a anamnese completa com um paciente virtual por voz permite repetir o roteiro em casos diferentes, até a sequência ficar automática e sobrar atenção mental para o raciocínio clínico em si.